Vol.25 N°3 de 2024

EDITORIAL

ARTÍCULOS ORIGINALES

INDICE 		 
Vol 25. N°3. 2024  |  Julio-Septiembre de 2024

ARTÍCULOS ORIGINALES

https://doi.org/10.48061/SAN.2024.25.3.105

TERAPIAS NUTRICIONALES APLICABLES A LA LIPODISTROFIA EN PERSONAS CON VIH

NUTRITIONAL THERAPIES APPLICABLE TO LIPODYSTROPHY IN PEOPLE WHIT HIV


Emmanuel Correa-Solís1, Elizabeth Carreón-Torres2, Angélica Saraí Jiménez-Osorio3, Julieta Ángel-García3, Olga Rocío Flores-Chávez3


1 Instituto de Farmacobiología, Universidad de la Cañada, Carretera Teotitlán-San Antonio Nanahuatipán Km 1.7 s/n., Paraje Titlacuatitla, Teotitlán de Flores Magón 68540, Oaxaca, Mexico
2 Departmento de Biología Molecular, Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez", Juan Badiano 1, Sección XVI, Tlalpan, Ciudad de México 14080, México
3 Área Académica de Enfermería, Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma del Estado Hidalgo, Circuito Ex-Hacienda La Concepción S/N, Carretera Pachuca-Actopan, San Agustín Tlaxiaca 42160, Hidalgo, México

Correspondencia: Diego Estrada-Luna
E-mail: destrada_luna@uaeh.edu.mx
Presentado: 26/03/24. Aceptado: 04/08/24


RESUMEN
Introducción: La lipodistrofia es una condición negativa que se caracteriza por la pérdida significativa del tejido adiposo de manera general o en zonas específicas del cuerpo y cuya presencia se ha descrito en pacientes con VIH, esto debido a la desregulación lipídica que trae consigo el curso natural de la enfermedad y que se exacerba con el uso de antirretrovirales. Además de estos cambios, algunas enfermedades relacionadas con el hígado, riñones, páncreas y corazón se desarrollan como consecuencia de la lipodistrofia. Por lo general, los cambios en el perfil lipídico están relacionados con el incremento de los niveles de triglicéridos y de quilomicrones circulantes y una disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). El uso de diversas terapias nutricionales han sido diseñadas para contrarrestar los efectos negativos de algunas enfermedades, específicamente aquellas donde el metabolismo de lípidos está involucrado, dentro de estas las que destacan son la dieta mediterránea, el uso de portafolios dietarios y el consumo individual de alimentos funcionales. El interés de estas terapias nutricionales radica en los compuestos bioactivos que presentan propiedades antioxidantes, antiinflamatorias y antiapoptóticas, además de regular el perfil lipídico.
Métodos: Se realizó una búsqueda de artículos científicos disponibles en la metabases de PUBMED, MEDLINE y SCOPUS, con el objetivo de identificar las terapias nutricionales que han demostrado ser efectivas para la regulación del estrés oxidativo, inflamación y el perfil lipídico, principalmente y que puedan utilizarse para revertir los efectos negativos de la lipodistrofia en personas con VIH.
Palabras clave: lipodistrofia; compuestos bioactivos; VIH; terapias nutricionales.


ABSTRACT
Introduction: Lipodystrophy is a detrimental condition characterized by significant loss of adipose tissue either generally or in specific areas of the body, commonly observed in HIV patients. This is due to lipid dysregulation inherent to the disease's natural progression, which is further exacerbated by antiretroviral therapy. In addition to these changes, certain liver, kidney, pancreas, and heart diseases develop as a consequence of lipodystrophy. Typically, alterations in the lipid profile are associated with elevated levels of triglycerides and circulating chylomicrons, along with a decrease in high-density lipoproteins (HDL). Various nutritional therapies have been designed to counteract the adverse effects of certain diseases, particularly those involving lipid metabolism. Notably, the Mediterranean diet, dietary portfolio approaches, and the consumption of functional foods have shown promise. The interest in these nutritional therapies lies in their bioactive compounds, which possess antioxidant, anti-inflammatory, and anti-apoptotic properties, as well as the ability to regulate the lipid profile.
Methods: A literature search was conducted using the PUBMED, MEDLINE, and SCOPUS databases to identify nutritional therapies that have demonstrated efficacy in regulating oxidative stress, inflammation, and lipid profile, with the potential to mitigate the negative effects of lipodystrophy in people with HIV.
Keywords: lipodystrophy; bioactive compounds; HIV; nutritional therapies.




INTRODUCCIÓN La lipodistrofia es un conjunto de condiciones peculiares que se caracterizan por una ausencia de tejido adiposo de forma general o parcial en el cuerpo, por lo general conlleva a la aparición de desregulaciones metabólicas y endocrinológicas como la resistencia a la insulina, diabetes mellitus, dislipidemia e hígado graso, entre otros1. Es una condición que se presenta regularmente en personas infectadas con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), junto con alteraciones que destruyen linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, provocando un estado proinflamatorio y aumento en el riesgo de desarrollo de comorbilidades.
Ante el consumo prolongado de antirretrovirales (ARV) se observan cambios corporales y metabólicos, que además exacerban el riesgo de alguna afección cardiovascular por el incremento de estrés oxidativo e inflamación ya presente en las personas con VIH2-4. Por lo que la búsqueda de terapias alternativas para revertir o disminuir estas condiciones ha cobrado interés en las últimas décadas. En este sentido, el uso de compuestos bioactivos contenidos en dietas y la nutrigenómica, son las principales estrategias utilizadas actualmente. Se ha propuesto que el mecanismo de acción de estos compuestos es modular el metabolismo de lípidos, dentro de estos compuestos destacan el resveratrol, antocianinas, taninos hidrolizables y ácidos grasos poliinsaturados provenientes de alimentos5. Diversos estudios destacan los beneficios del consumo de compuestos bioactivos como el incremento de los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (C-HDL), así como la reducción de las lipoproteínas aterogénicas (LDL)6.
El propósito de este trabajo es analizar las terapias nutricionales que se han comprobado ser efectivas para regular el perfil lipídico, y otras condiciones como inflamación y estrés oxidativo, características fisiológicas comunes en pacientes VIH+ y que se exacerban con la presencia de lipodistrofia desencadenando algún factor de riesgo cardiovascular.


MÉTODOS

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las metabases en línea que incluyen PUBMED, MEDLINE y SCOPUS, utilizando los términos Mesh ["lipodystrophy" AND "HIV"] AND "nutrition" OR "diet" (sustituyendo "diet" por "nutrition") en inglés y en español y se eligieron las entradas entre los años 2000 a 2023, considerando artículos de revisión, estudios de cohorte, meta-análisis y estudios clínicos aleatorizados. La búsqueda se realizó de forma independiente entre dos investigadores y la revisión de cada artículo se realizó cada uno de los autores para discutir la evidencia.

Lipodistrofia
La lipodistrofia en un conjunto de afecciones particulares y heterogéneas congénitas o adquiridas, que se caracteriza por la pérdida de grasa corporal parcial o general y se relacionan con alteraciones metabólicas secundarias como la resistencia a la insulina, esteatosis hepática, diabetes mellitus, hiperlactemia, problemas menstruales, lipomatosis, incremento de citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α) o la interleucina-6 (IL-6), dislipidemias y riesgo cardiovascular4,7. Una explicación de esta afección es que el tejido adiposo, además de ser considerado como un almacén energético, desempeña funciones endocrinas, metabólicas e inmunitarias. En ausencia de adipocitos como en las lipodistrofias, pequeños excesos calóricos causan el depósito de triglicéridos en tejidos no adiposos que desencadenan una disfunción y promueven un estado proinflamatorio y aterogénico (Figura 1)8.


Figura 1: Intervenciones dietéticas y de estilo de vida para prevención y tratamiento de dislipidemia en pacientes con VIH y lipodistrofia que tienen TARV.
 



La lipodistrofia presenta el desarrollo de complicaciones severas como daño renal, cirrosis y pancreatitis, entre otras, como parte de la historia natural de la enfermedad9. Existen cuatro tipos de lipodistrofia (excluyendo la asociada al tratamiento antirretroviral en pacientes con VIH): lipodistrofia generalizada congénita (LGC), lipodistrofia parcial familiar (LPF), lipodistrofia generalizada adquirida (LGA) y lipodistrofia parcial adquirida (LPA)10. Aunque también se pueden clasificar de acuerdo con su localización en lipodistrofia generalizada, si la pérdida de grasa en en todo el cuerpo; cuando se presenta en ciertas regiones se llama lipodistrofia parcial y la más común, la lipodistrofia localizada cuando está en pequeñas áreas debajo de la piel11,12; sin embargo, estas no predisponen cambios metabólicos importantes por la magnitud de pérdida de grasa. La lipodistrofia en personas VIH+ ocurre después de 2 y 4 años de iniciar el tratamiento con inhibidores de proteasa (IP) e inhibidores nucleosídicos de las transcriptasa reversa (INTR), esto posiblemente se debe a una disfunción mitocondrial12. Por lo general, las personas VIH+ presentan pérdida de grasa subcutánea en la cara y en las extremidades (inferiores y superiores) conocida como lipoatrofia y una acumulación de grasa en las zonas del cuello, dorso cervical y abdominal, también llamada lipohipertrofia13. De igual forma, hay presencia de dislipidemia, como la hipertrigliceridemia, baja concentración de C-HDL y cuando hay un consumo crónico de ARV, se manifiesta la hiperquilomicronemia. Todas estas afecciones predisponen a las personas VIH+ al desarrollo de aterosclerosis, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica14,15. Además, la lipohipertrofia se ha relacionado con el incremento del riesgo cardiovascular y diabetes, esto posiblemente debido a los cambios en la secreción de insulina y el incremento de los procesos inflamatorios16. Actualmente el tratamiento para la lipodistrofia, solo se enfoca al manejo de las anormalidades metabólicas para la prevención de complicaciones concomitantes. El consumo de metreleptina (análogo de la leptina) es ampliamente aceptado y ayuda en disminuir los niveles séricos de triglicéridos y aumenta la sensibilidad de la insulina17; por otra parte, las recomendaciones nutricionales se basan en una dieta balanceada y dependiendo de la severidad en los cambios grasa corporal se puede sugerir una restricción calórica. Sin embargo, el diagnóstico, manejo clínico y su evaluación de prevalencia tienden a ser un desafío y de alto costo económico.
El diagnóstico de la lipodistrofia es a través de la resonancia magnética, la tomografía axial computarizada y la absorciometría dual de rayos X, aunque su especificidad en las primeras etapas de desarrollo de lipodistrofia es baja18,19. El diagnóstico tardío, concomitante con la infección por VIH, hace que los cambios a nivel lipídico, el incremento de estrés oxidativo e la inflamación aumenten el riesgo cardiovascular.

Terapias Nutricionales
Las terapias nutricionales son algunas de las principales acciones a nivel clínico que se recomiendan para las personas VIH+ para revertir o aminorar condiciones negativas del curso natural de la infección (Tabla 1). Por lo general, además de los ARV, se recomienda el uso de fármacos, como los hipolipemiantes que a largo plazo pueden producir toxicidad en el tejido muscular20.
Dentro de las terapias nutricionales, se destaca el consumo de alimentos antioxidantes y antiinflamatorios, ricos en fibra y vitaminas que puedan regular el perfil de lípidos, disminuyendo la absorción de colesterol total (CT) y la concentración plasmática de triglicéridos y el C-LDL21.


Tabla 1: Recomendaciones nutricionales que afectan el perfil lipídico y el riesgo cardiovascular en pacientes VIH+ que reciben ARV.
 
 
DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension; NCEP:Programa Nacional de Educación del Colesterol.



Alimentos hipolipemiantes
Semilla de chía
La semilla de la chía contiene compuestos bioactivos con actividad antioxidante, antiinflamatoria, hipoglucemiante e hipolipidémica, además tiene una concentración aproximadamente del 65% de omega 3 de su contenido graso total y 18% de omega 6, considerados cardioprotectores22. El mecanismo propuesto por el cual regula el metabolismo lipídico es a través de la lipogénesis, mediando la vía de proliferación del peroxisoma alfa (PPAR-α), la β-oxidación y disminuyendo la expresión de la proteína de unión a los elementos reguladores de esteroles-1 (SREBP1), además de incrementar la actividad de la lipasa lipoproteica (LPL), lo que permite la degradación de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y disminuye los niveles de Apo C-III23. Promueve la expresión de Apo A-I y la formación de partículas HDL para su incorporación en el transporte reverso del colesterol (TRC). Por otra parte, los omega 3 regulan la conversión de colesterol a ácidos biliares y de esta forma contribuyen en la eliminación del colesterol.24
Nopal
El nopal (opuntia ficus-indica L) se ha empleado, tradicionalmente, para consumo diario y como medicina tradicional para ulceraciones, hemorroides o diarrea25. Su composición nutricional destaca por su contenido de fibra (1-2 g/ 100 g en base húmeda) constituida por pectina y mucílago (fibra soluble) y de lignina, celulosa y hemicelulosa (fibra insoluble). Contiene una gran concentración de polifenoles como la quercetina, kaempferol y otros flavonoides26. Su contenido en ácido linoleico y linolénico es elevado27. Se ha descrito que puede regular los niveles de glucosa y colesterol. A su vez, se ha evaluado su efecto al participar en la activación de los PPAR-α y PPAR-γ, citocinas proinflamatorias y factores de crecimiento28, 29.
Avena
La avena (Avena sativa) es un cereal de grano entero que tiene la capacidad de mejorar el control glucémico y colesterol, así como disminuir de peso corporal. Sin embargo, se ha sugerido que puede realizar cambios a nivel de la microbiota intestinal, específicamente afectando al filo Firmicutes30. Interesantemente, se ha descrito que al consumir la avena hervida se potencializa su efecto hipolipemiante en plasma y en el hígado31. Sus efectos cardioprotectores se han atribuido al contenido de β-glucanos, al incremento en la secreción de glucagón del péptido-YY y algunos fitoesteroles (β-sitoesterol). Una porción de 30 g de avena contiene aproximadamente 40 mg de fitoesteroles, polifenoles (evanantramida), tocotrienoles, saponinas (avenacósido A y B), que promueven la disminución del colesterol en un 25% aproximadamente32. Asimismo, se ha descrito que un consumo diario de 3 a 13 g de avena puede ayudar a la reducción de las concentraciones de colesterol total entre 8.2-15.1mg/dl y de 7.8-13.2mg/dl de colesterol LDL, lo cual puede reducir el riesgo cardiovascular33.
Semilla de granada roja
La semilla de granada roja es una fuente rica de componentes bioactivos como punicalaginos, ácido gálico, ácido elágico, ácido linoleico y ácido punícico34, también conocido como omega 5 y que es un isómero del ácido linolénico y le atribuye a la semilla efectos antiinflamatorios, antioxidantes y antiapoptóticos35. El ácido punícico es un agonista de los PPAR y ayuda a la disminución de citocinas proinflamatorias36. En modelos animales, la suplementación con aceite de semilla de granada roja aminora los daños por la inflamación debido a la interacción con la NADPH oxidasa (NOX) y la xantina oxidasa (XO) disminuyendo la expresión del TNF-α, así como la disminución de los niveles de malondialdehído (MDA), así como la inhibición de otros activadores de la inflamación como la ciclooxigenasa (COX) y lipooxigenasa (LOX)37.

Dieta Mediterránea
El patrón de alimentación de tipo Mediterráneo en las últimas décadas se ha destacado como una posible terapia nutricional para aumentar la concentración de C-HDL, disminuir los triglicéridos circulantes y la circunferencia de cintura, así como regular la cantidad de grasa dorsocervical, revirtiendo el adelgazamiento de las extremidades y las prominencias de las venas en extremidades, características de la lipodistrofia en los pacientes con VIH que reciben TARV2.
La dieta mediterránea consiste en una ingestión alta de frutas, verduras, leguminosas, nueces, cereales y aceite de olivo (Tabla 2)38; una ingestión moderada de pescado y productos lácteos bajos en grasa, así como una baja ingestión de carnes, con una ingestión regular pero moderada de alcohol (específicamente vino tinto)39. Su efecto es similar a las dietas bajas en grasa que recomienda el NCEP sobre el riesgo cardiovascular. Estos efectos se engloban en una reducción de peso corporal >2.5 kg, una disminución de la presión arterial sistólica de 2.94 mmHg, de la presión diastólica de 1.03 mmHg, de las concentraciones séricas de colesterol LDL 4.59 mg/dl y de la proteína C reactiva (PCR) 0.25 mg/dl40,41. De igual forma, se ha reportado que los componentes de la dieta mediterránea podría disminuir los niveles de la carga viral de las personas VIH+, debido a su participación en los procesos de unión e integración viral, además de disminuir los procesos inflamatorios, característicos de la enfermedad 42.


Tabla 2: Efecto de los alimentos comunes en la dieta Mediterránea38
 



Portafolios Dietarios
La implementación de portafolios dietarios (PoDi) se ha convertido en una herramienta de la nutrigenómica para disminuir el riesgo de desarrollar diversas enfermedades crónico-degenerativas y para el fortalecimiento del tratamiento dietario. Los PoDi son diseñados para regular parámetros bioquímicos de una enfermedad en específico38,43. Los PoDi han demostrado regular el perfil metabólico de adultos con factores de riesgo cardiovascular al reducir el 17% de C-LDL, 12% del colesterol total, 16% de triglicéridos, 14% del colesterol no HDL, y el 15% apo B; así como los valores de PCR en 32%, lo que representa el riesgo cardiovascular disminuye en 10 años un 13%7. La mayoría de los PoDi están enfocados en la disminución de la concentración de lípidos plasmáticos y el riesgo cardiovascular. Los alimentos que se estudian principalmente como componentes de los PoDi son la soya, fibra soluble, almendras, nopal, avena y la inulina44. El PoDi estilo mediterráneo, el cual incorpora verduras, frutas, aceite de oliva y pescado con alimentos para reducir el colesterol (diariamente: 57 g de nueces, 2 g de estanoles de plantas, 15 g de proteína de soya, 15 g de fibra soluble como avena, cebada lentejas, frijoles y linaza), promueve una reducción significativa de 0.5 mmol/l en el colesterol LDL, lo cual representa una disminución de 10% de la mortalidad y de manera hipotética se obtiene una reducción del 17% en los eventos CV45. Con base en la evidencia científica, el uso de PoDi específicos podría ser una terapia nutricional para actuar en sinergia y revertir los cambios en la distribución corporal de la grasa, los procesos de estrés oxidativo y la inflamación, que son característicos de la infección por VIH. El consumo de fibra dietaria, ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) y antioxidantes pueden promover cambios en la composición lipídica y proteica de las HDL, lo que resultaría en un incremento de las funciones antioxidantes, antiinflamatorias y una regulación del transporte reverso del colesterol TRC, siendo una forma alternativa, natural y concomitante al tratamiento farmacológico que tienen las personas con VIH.

Limitaciones del trabajo
Si bien este artículo es una revisión narrativa en torno a las intervenciones nutricionales que han sido efectivas para la reducción del riesgo cardiovascular y tratamiento de lipodistrofia en pacientes que viven con VIH (año 2000 al 2023), resulta evidente la falta de intervenciones clínicas y nutrimentales enfocadas en el tratamiento de la lipodistrofia. Asimismo, la evidencia sobre el uso de compuestos bioactivos como tratamiento de la lipodistrofia aún no es suficiente, incluso, en personas sin VIH. Sin embargo, es importante destacar que las intervenciones dietarias con compuestos bioactivos y portafolios dietarios en pacientes con VIH y dislipidemia han demostrado resultados prometedores en la reducción de colesterol, triglicéridos y LDL, por lo que estos estudios se pueden replicar diseñando intervenciones dirigidas al tratamiento en la lipodistrofia.


CONCLUSIONES

Los beneficios de las terapias nutricionales aplicadas en la lipodistrofia en pacientes con VIH son escasos. En general, estas terapias se han aplicados a poblaciones con alteraciones metabólicas provocadas por enfermedades crónicas (diabetes, obesidad, síndrome metabólico, etc.) y que pueden participar a nivel metabólico, de regulación de expresión genética, como reguladores de vías de transcripción, etc. Sin embargo, en los últimos años se ha incrementado el interés particular en identificar los efectos de los compuestos bioactivos en pacientes con VIH que reciben TAR, enfocándose en las alteraciones relacionadas con el metabolismo de lípidos y estrés oxidativo y no solo en la disminución de la carga viral.
Sin embargo, aún se requiere incrementar la evidencia sobre el uso agudo y crónico de los compuestos bioactivos y portafolios dietarios. Para ello, es importante reconocer que el efecto de la dieta mediterránea, los portafolios dietarios o los alimentos con función hipolipemiante son una alternativa viable para el tratamiento de dislipidemias en pacientes que viven con VIH, al reducir los marcadores metabólicos de riesgo cardiovascular (colesterol total, triglicéridos, HDL, presión arterial y peso corporal) y el riesgo estimado de enfermedad coronaria estimada a 10 años.

Financiamiento Este proyecto fue apoyado por el Fondo Genérico Estatal de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, PAO-2023-0492.

Conflictos de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés


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