Revista SAN

Vol.24 N°2 de 2023

EDITORIAL

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REVISION

INDICE

Vol 24. N°2. 2023 | Abril-Junio de 2023

REVISION

https://doi.org/10.48061/SAN.2022.24.2.118

DESNUTRICIÓN SECUNDARIA A ENFERMEDAD: PAUTAS PARA UN APROPIADO DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE EN NIÑOS PEQUEÑOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

DISEASE-ASSOCAITED UNDERNUTRITION: GUIDELINES FOR AN ADEQUATE DIAGNOSIS AND MANAGEMENTE OF INFANTS IN THE CLINICAL PRACTICE

Adriana Fernández¹, Virginia Desantadina², Graciela Pinto³, Patricia Sosa⁴, Graciela Visconti⁵

¹	Hospital de Niños de la Plata, La Plata, Buenos Aires. Argentina
²	HIEMI, Hospital Materno Infantil, Mar del Plata, Buenos Aires. Argentina
³	Hospital Alemán, CABA. Argentina
⁴	Hospital Nacional Alejandro Posadas, Buenos Aires. Argentina
⁵	Clínica Universitaria Reina Fabiola. Depto. de Pediatría. Universidad Católica de Córdoba. Córdoba, Argentina

Correspondencia: Adriana Fernández
E-mail: adrianafernandezlp@gmail.com
Presentado: 13/03/23. Aceptado: 09/05/23

RESUMEN
La desnutrición secundaria a enfermedad afecta no solo el crecimiento y desarrollo del niño, sino que impacta sobre el pronóstico y la sobrevida. Estos efectos son más graves y dejan secuelas permanentes si la desnutrición afecta el primer año de vida.
La definición de esta entidad fue revisada recientemente por asociaciones científicas para identificar mejor a los pacientes, comprender la fisiopatología de la desnutrición y sumar herramientas de diagnóstico y abordaje.
El objetivo de la presente revisión es describir aspectos específicos de la desnutrición secundaria a enfermedad y ofrecer pautas para un adecuado diagnóstico, interpretación de su fisiopatología y abordaje de niños pequeños en la práctica clínica pediátrica.
Palabras clave: Desnutrición secundaria a enfermedad; pediatría; evaluación antropométrica; inflamación.

ABSTRACT
Disease-associated undernutrition affects not only the child's growth and development, but also has impact on prognosis and survival. These effects are more severe and produce permanent sequelae if undernutrition affects the first year of life.
The definition of this entity has recently been revised by scientific associations to better identify patients, understand the pathophysiology of undernutrition and add diagnostic and management tools.
The objective of this review is to describe specific aspects of disease-associated undernutrition secondary to disease and offer guidelines for an adequate diagnosis, interpretation of its pathophysiology, and management of children in clinical practice.
Keywords: disease-associated undernutrition; pediatrics; anthropometric assessment; inflammation.

INTRODUCCIÓN

La desnutrición secundaria ha sido descripta, en general, asociada al paciente hospitalizado. Los criterios para el diagnóstico son variables, lo que dificulta establecer su adecuada incidencia1. En una publicación reciente, acerca de un estudio multicéntrico latinoamericano, se reportó un 27,9 % de desnutrición sobre un total de 5366 ingresos hospitalarios 2.
La desnutrición secundaria se asocia con estadías prolongadas y reingresos hospitalarios, aumento de la morbimortalidad, mayores costos de tratamiento 3 y afectación del crecimiento y neurodesarrollo. Por ello, se han desarrollado diferentes estrategias para realizar screening de riesgo nutricional de pacientes al ingreso hospitalario 4, pero su uso no es generalizado 5.
Un adecuado estado nutricional tiene un rol fundamental en la respuesta al tratamiento, sobre el menor número de complicaciones asociadas y la calidad de vida. Patologías tales como cardiopatías congénitas, fibrosis quística, prematurez y enfermedades neurológicas requieren de abordajes nutricionales específicos.
El objetivo de la presente revisión es describir aspectos específicos de la desnutrición secundaria y mencionar pautas para un adecuado diagnóstico, interpretación de su fisiopatología y abordaje en la práctica clínica pediátrica.

Definición de desnutrición secundaria
Las definiciones más usadas tanto para la desnutrición primaria como para la secundaria a enfermedad son las de Gómez (1956) 6, quien identifica niños pequeños con diferentes grados de desnutrición utilizando Peso/Edad (P/E), y la de Waterlow (1972) 7, que utiliza Peso/Talla (P/T) y Talla/Edad para el diagnóstico de niños entre 1-5 años.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la malnutrición como el desbalance entre el aporte de nutrientes y la energía, y los requerimientos para el crecimiento, el mantenimiento y el cumplimiento de funciones específicas 8. Este concepto incluye la obesidad, la desnutrición y la carencia de micronutrientes como diferentes formas de presentación de la malnutrición.
A su vez, diferentes autores han incorporado nuevos componentes, tales como composición corporal, velocidad de crecimiento y sus efectos sobre la salud/enfermedad. La definición ha sido revisada por asociaciones científicas internacionales, como la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN).
En el año 2013, ASPEN definió la desnutrición como el desequilibrio entre los requerimientos nutricionales y la ingesta de nutrientes que resulta en un acumulativo déficit de energía, proteínas o micronutrientes, que pueden afectar negativamente el crecimiento, el desarrollo y otros resultados relevantes 9. En 2022, ESPGHAN la define como una condición resultante de una nutrición desequilibrada o una utilización anormal de nutrientes que causa clínicamente efectos adversos significativos sobre la función tisular y/o el tamaño/composición corporal con impacto posterior en los resultados de salud 10.
En relación con lo anterior, se emplean dos conceptos descriptivos: el fallo de crecimiento (en inglés, Failure to Thrive), utilizado en aquellas niños que no lograron un adecuado peso, talla o ambos; y el más aceptado actualmente es la ganancia inadecuada de peso o fallo de medro (Faltering growth), que define un patrón de ganancia menor a lo esperado en lactantes o preescolares 11,12. Este último término hace referencia a una tendencia de progresión en el peso o talla inadecuada en el tiempo, que cruza percentiles o valores de z score.

Fisiopatología
La desnutrición secundaria puede atribuirse a la pérdida de nutrientes, aumento del gasto de energía, disminución de la ingesta o alteración de la utilización de nutrientes. Estos factores se relacionan con enfermedades agudas como traumatismos, quemaduras e infecciones, o enfermedades crónicas tales como fibrosis quística, enfermedad renal crónica, neoplasias malignas, cardiopatía congénita, enfermedades gastrointestinales y enfermedades neuromusculares. La respuesta inflamatoria puede estar presente en las diferentes patologías y está relacionada con la alteración de los requerimientos nutricionales debido a anorexia, y a alteraciones metabólicas con aumento del gasto energético y del catabolismo proteico muscular 13. En el Gráfico 1 se describen causas de desnutrición secundaria y su expresión clínica: deficiencia de micronutrientes, bajo peso, falta de crecimiento, baja masa magra, baja masa de grasa.

Gráfico 1: Factores que influyen sobre la desnutrición secundaria a enfermedad.

Adaptado de: Practical Approach to Identifying Pediatric Disease-Associated Undernutrition: A Position Statement from the ESPGHAN Special Interest Group on Clinical Malnutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2022 May 1;74(5):693-705

Con un abordaje multidisciplinario, ASPEN9 define un enfoque de la desnutrición que incluye etiología y cronicidad (definiendo desnutrición aguda por un período menor a 3 meses o crónica mayor de 3 meses).

Criterios diagnósticos
La desnutrición secundaria es de causa multifactorial, por lo que un único parámetro antropométrico no será adecuado para su diagnóstico, puesto que debería completarse con otras mediciones: ingesta dietética, composición corporal, laboratorio y el análisis de las condiciones socioambientales.
El aumento de peso en los primeros meses de vida es un indicador de suma importancia y es un método muy sensible de evaluación del crecimiento del niño (https://www,who.int/tools/child-growth standars/).
En el año 2015, ASPEN y la Academy of Nutrition and Dietetics 14 propusieron la identificación de desnutrición basada en la utilización de uno o más datos antropométricos, junto con la categorización de leve, moderada o grave. Al considerar un solo dato sumaron la circunferencia braquial media (CBM (z-score), considerada de utilidad en pacientes con edemas en los que el peso no resulta confiable 15 (https://www.who.int/tools/child-growth-standards/software).
Cuando hay más datos disponibles, incluyen velocidad de ganancia de peso, pérdida de peso, desaceleración z score de P/T y la evaluación de la ingesta (Ver Tabla 1).

Tabla 1: Incremento de Peso Mensual en gramos en Puntaje Z mujeres y varones desde el nacimiento hasta los 12 meses.

Adaptado de OMS: https://www,who.int/tools/child-growth standars/

Uso de Tablas específicas
Para ciertas patologías genéticas, tales como el Síndrome de Down o Síndrome de Ulrich-Turner (https://www.sap.org.ar/docs/profesionales/percentilos/completo.pdf), existen tablas específicas, pero presentan como desventajas que incluyeron un número pequeño de pacientes y pacientes malnutridos.
Asimismo, existe una variación muy amplia de cómo estos síndromes afectan el crecimiento. Lo mismo ocurre con los casos de parálisis cerebral para los cuales existen diferentes propuestas de evaluación 16.
La ESPGHAN recomienda utilizar las curvas OMS 17. Por su parte, la Academia Americana de Pediatría (AAP), para los pacientes con mayor afectación neurológica, sugiere sumar la utilización de curvas específicas publicadas en el año 2011 18. Otra propuesta es realizar la evaluación determinando su capacidad motora 19.

Composición corporal
Los pacientes con enfermedades crónicas e inflamación presentan, en general, baja masa magra y alteraciones de la masa grasa que puede o no estar reducida.
Existe baja evidencia sobre la asociación de las mediciones de composición corporal (Pliegues cutáneos, Bioimpedanciometría, Exámen de Densidad Ósea [DEXA]) y los resultados observables a corto y largo plazo. Pese a ello, es importante observar la composición corporal, junto con otros parámetros, y ver la evolución en cada individuo y su recuperación física.

Utilidad de los biomarcadores para el diagnóstico de desnutrición secundaria
No existen biomarcadores válidos para evaluar el estado proteico-energético. Una revisión sistemática reciente observó que permanecen normales en individuos con restricción calórica sin condiciones inflamatorias hasta que la inanición extrema se vuelve obvia 20.
A su vez, la inflamación solo puede ser evaluada en la práctica por la elevación de la PCR. Otros valores relacionados con inflamación sistémica (TNF-a, IL-6 y IL-1B) solo se utilizan en el ámbito de la investigación. Ante la confirmación de inflamación sistémica, diferentes vitaminas y oligoelementos pueden modificar sus valores, por lo que se debe ser cauteloso en su interpretación 21.

Abordaje nutricional
El abordaje nutricional de un niño con desnutrición secundaria dependerá de diferentes factores tales como la edad, la gravedad de la desnutrición, las características de la enfermedad y la capacidad de alimentarse para cubrir sus objetivos nutricionales. En la Tabla 2 se muestran ejemplos de patologías que presentan un impacto nutricional temprano en la vida, la fisiopatología de la desnutrición y la descripción de sus requerimientos calórico/proteicos.

Tabla 2: Indicadores antropométricos de desnutrición utilizando una o varias mediciones.

Adaptado de: Becker P, Carney LN, Corkins MR, et al. Nutr Clin Pract 2005; 30 (1), 147-16. Curvas de crecimiento OMS http://www.who.int/
*P/T; Peso/Talla, **IMC: Índice de Masa Corporal, ***T/E: Talla/Edad ****CBM: Circunferencia Braquial Media

La primera indicación será la optimización de los aportes orales: conserjería sobre la lactancia materna, modificaciones de la dieta y de los hábitos alimentarios; y, en una segunda instancia, la utilización de suplementos.
Los métodos más utilizados para la evaluación dietética de bebés y niños pequeños son el registro o diario alimentario, recordatorio de 24 horas y cuestionario de frecuencias de consumo de alimentos. A la hora de la interpretación de los datos, todos presentan ventajas y desventajas 22,23,24 .
Algunas investigaciones muestran que la suplementación oral más el asesoramiento nutricional son efectivos para promover recuperación del crecimiento en niños con riesgo 25. En etapas más complejas, es necesario recurrir a indicaciones de soporte nutricional (Nutrición Enteral, Nutrición Parenteral), sobre las cuales existen guías para su implementación 26.

Lactancia materna
Siempre se priorizará la lactancia materna en forma exclusiva durante los primeros 6 meses de la vida (https://www.argentina.gob.ar/salud/crecerconsalud/lactancia). En Argentina las cifras de lactancia exclusiva al sexto mes alcanzan un 54%, y del grupo restante el 30% recibe leche de vaca con las deficiencias que esto acarrea 27,28. Cuando nos referimos a niños que sufren una enfermedad estas deficiencias se agravan notablemente.
Utilización de fórmulas
En ciertas situaciones clínicas es necesario adaptar las fórmulas infantiles cuando la lactancia materna no es posible o existen demandas de requerimientos aumentados calórico/proteico, o bien en niños con ingesta limitada o con restricción de líquidos.

Las estrategias utilizadas en nuestro medio para aumentar el aporte calórico/proteico de las fórmulas en menores de 1 año son las siguientes:
1. Fórmula de inicio/continuación con agregado de módulos:
Fórmula + dextrinomaltosa 5% + Emulsión lipídica 2% (1 kcal/ml)
2. Concentración de la fórmula de inicio o de continuación
3. Fórmula para lactantes isocalórica (1 Kcal/ml)

1. Fórmulas de inicio/continuación con agregados de módulos
El agregado de módulos nutricionales a la formula infantil puede aumentar la osmolalidad/osmolaridad de esta (fórmula infantil 349mOsm/kg). Las maltodextrinas (MDT) o polímeros de glucosa se prefieren a los mono y disacáridos ya que otorgan menor osmolaridad, además de poseer menor poder edulcorante 29. Las recomendaciones para lactantes menores de 6 meses es el agregado de hasta un 5%, y entre 6-12 meses: 5-10%29. (Ver Tabla 3)

Tabla 3: Ejemplos de patologías que presentan un impacto nutricional temprano en la vida, la fisiopatología de la desnutrición en cada una y sus metas calórico-proteicas.

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Con la adición de un 2% (2g/100ml) de maltodextrina se observó que aumenta la osmolaridad de la fórmula 3,12 mOSm/100ml.
Los módulos lipídicos aportan poca osmolaridad a la formula. El agregado de módulo lípido al 2% a las fórmulas infantiles aumenta la osmolalidad de esta en solo 0,7 mOSm/kg. Disponemos de triglicéridos de cadena larga (TCL) y de cadena media (TCM), ambos presentan ventajas y desventajas a la hora de utilizarlos. El máximo tolerable es de 3% 30.
La adición de módulos no proteicos a las fórmulas estándar puede cambiar la proporción optima de calorías/nitrógeno (P%) 31.
Los módulos proteicos no son necesarios en general, y deben utilizarse con un aumento concomitante en el aporte de energía.
Según la OMS, para lograr una ganancia de peso compatible con una recuperación nutricional o catch up se requiere de un aporte mínimo en el porcentaje de proteínas sobre las calorías de 8-9% 32.

2. Concentración de la fórmula
Una consecuencia al concentrar la formula infantil es el aumento de la osmolalidad/osmolaridad 33,34,35. (Ver Tabla 4).

Tabla 4: Opciones de fórmulas con mayor aporte calórico/proteico para ser usadas en situaciones especiales.

*Formula prematuro 1 polvo; **Formula de inicio polvo, *** DMT: dextrinomaltosa;( 38% hidratos de carbono)
-Emulsión lipídica (90-85,5% grasa) información del fabricante); ****Formula de continuación (dilución estándar 14,7%);*****Según indicación del fabricante)

El aumento de la osmolaridad de la formula al concentrarla puede aumentar el riesgo de deshidratación del lactante, por insuficiente agua libre y alta carga renal de solutos 36.
En la manipulación de las fórmulas debemos tener en cuenta que son comunes los errores en la elaboración de las mezclas y la contaminación, sobre todo cuando se realizan en el hogar 37,38.

3. Goday y cols. (2022) 39 observaron que una fórmula para niños menores de un año, enriquecida con proteínas y energía, puede proporcionar una alternativa adecuada a la concentración y/o fortificación de las fórmulas infantiles estándar.

Comentarios finales
La desnutrición secundaria a enfermedad presenta consecuencias para el niño, su pronóstico y sobrevida, sobre todo en los primeros meses de la vida. Es indispensable que se establezca un adecuado diagnóstico y un abordaje nutricional individualizado de manera oportuna.

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