Vol.22 N°4 de 2021
EDITORIAL
ARTÍCULOS ORIGINALES - NUTRICIÓN
ARTÍCULOS ORIGINALES - PEDIATRÍA
COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
REVISIÓN - SEGURIDAD ALIMENTARIA
INDICE
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Vol 22. N°4. 2021 | Octubre-Diciembre de 2021 |
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ARTÍCULOS ORIGINALES - PEDIATRÍA
https://doi.org/10.48061/SAN.2021.22.4.111
Evolución de los parámetros antropométricos de niños con parálisis cerebral asistidos por un equipo especializado en soporte nutricional domiciliario
Evolution of the anthropometric parameters of children with cerebral palsy assisted by a team specialized in home nutritional support
Verónica Garrido1, Gisela Merlo1, Julieta Hernández1, Julio Sachun2, Paula De Biassi1, Agustín Shaieb1, Marcelo Puga1, Adriana Crivelli1, Horacio F González3, Adriana Fernández3
1 |
Médico/a especialista en Nutrición, Nutri Home (Empresa de cuidados nutricionales domiciliarios), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina |
2 |
Lic. en Enfermería, Nutri Home (Empresa de cuidados nutricionales domiciliarios), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina |
3 |
Médico/a especialista en Nutrición, Grupo RIANA (Red Interdisciplinaria de Asistencia Nutricional Ambulatoria), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina |
Correspondencia: Adriana Fernández
E-mail: adrianafernandezlp@gmail.com
Presentado: 16/03/21. Aceptado: 22/07/21
RESUMEN
Introducción: los niños con parálisis cerebral (PC) presentan
habitualmente compromiso nutricional.
Objetivos: evaluar el estado nutricional antropométrico de ni-
ños con PC con nutrición enteral (NE) asistidos por un equipo
especializado en domicilio.
Materiales y métodos: cohorte retrospectiva sobre datos de
historia clínica, evaluados durante un año (2018-2019). Se evaluó: z score de .peso (Pz), z score de talla (Tz), z score de índice
de masa corporal (IMC) (IMCz). En los que no pudo usarse pediómetro, se utilizó medición de la longitud de la tibia (LT). Se
los dividió en: 10 años (Grupo 2).
Se excluyeron: síndromes genéticos y/o epilepsia refractaria, y
quienes no adhirieron al tratamiento nutricional. Se registraron
complicaciones asociadas al tratamiento nutricional.
Resultados: se analizaron 72 pacientes, Grupo 1: 38 pacientes;
inicio: Tz x -2,85(-4,50;-1,41), Pz x -2,83 (-3,72;-1,59), promedio
de IMCz -1,10 (DE 2,25). Final, Tz fue x -2,55 (-3,92; -1,42), el
Pz x -2,15 (-3,05;-1,03), promedio IMCz: 0,93 (DE 2,21). Se observó diferencia significativa entre el inicio y el final del período
en el Z score peso (p=0,030).
En el Grupo 2 se incorporaron 34 pacientes (47%), 22 (64%)
de sexo masculino con una mediana de 13,62 de edad (r 11,6-
14,83 años). La mediana del Tz fue -3,00 (-3,81; -1,53), el score
Pz -2,63 (-3,68; -2,23), la media del IMCz fue -1,75 (DE:1,73). En
el final del período observado, la mediana del Tz e -2,84 (-4,13;
-1,25), Pz -2,84 (-3,42; -1,83), la media del IMCz fue -1,53 (DE:
2,19). Se observaron diferencias significativas entre el inicio y final del período observado en el Pz (p=0,049). No se identificaron
complicaciones graves en el período observado (hospitalizaciones, broncoaspiración, fallecimientos).
Conclusiones: se observó mejoría del estado nutricional y
bajo índice de complicaciones en el período estudiado.
Palabras clave: parálisis cerebral; evaluación antropométrica;
nutrición enteral domiciliaria.
ABSTRACT
Introduction: children with cerebral palsy (CP) usually present
nutritional compromise.
Objectives: to evaluate the anthropometric nutritional status
of children with CP with enteral nutrition (EN) assisted by a
specialized team at home.
Materials and methods: a retrospective cohort study on
clinical report data, evaluated during one year (2018-2019).
The following were evaluated: weight z score (Pz), height z
score (Tz), BMI z score (BMIz). In those that could not be used
a pediometer, measurement of the tibia length (TL) was used.
They were divided into: <10 years (Group1) and >10 years
(Group2). The following were excluded: genetic syndromes
and/or refractory epilepsy, and those who did not adhere to
nutritional treatment. Complications associated with nutritional treatment were recorded.
Results: 72 patients were analyzed, Group 1: 38 patients:
baseline: Tz x -2.85 (-4.50, -1.41), Pz x -2.83 (-3.72, -1.59),
BMIz 0,93 (SD 2,21). Final, Tz was x -2.55 (-3.92, -1.42),
Pz x -2.15 (-3.05, -1.03), BMI x: 15.95. Significant differences were observed between the start-end in P p<0.001, T
p0.001, and Pz p0.030. Group 2: 34 patients, 2018: Tz x
-3.00 (-3.81, -1.53), Pz x -2.63 (-3.68, -2.23), BMIz x -1,75
(DE:1,73). Final Tz x -2.84 (-4.13, -1.25), Pz x -2.84 (-3.42,
-1.83) BMI -1,53 (DE: 2,19).Significant differences were observed between the beginning and end of the period observed in the Pz (p=0.049). No severe complications were recorded (hospitalizations, bronchial aspiration, death).
Conclusions: an improvement in nutritional status and no
severe complications were observed in the period studied.
Key words: cerebral palsy; anthropometric evaluation; home
enteral nutrition.
INTRODUCCIÓN
La parálisis cerebral (PC) se define como un grupo de discapacidades motoras, cognitivas y perceptivas originadas por defectos o lesiones no progresivas del cerebro en desarrollo1. Es la discapacidad
física más frecuente en Pediatría2. Su prevalencia
observada fue de 2,11 cada 1.000 recién nacidos
vivos (Estados Unidos), y según peso de nacimiento, el pico de prevalencia se observó en niños con
un peso de nacimiento entre 1.000 a 1.499 g (Canadá)3. Dicha prevalencia ha permanecido estable
en las últimas décadas4. En Argentina no existe un
registro de PC5.
El compromiso motor en los pacientes con PC
se acompaña frecuentemente de alteraciones sensoriales, de la percepción, cognitivas, de la comunicación y de la conducta6.
El estado nutricional de los niños con PC tiene
un alto impacto en su salud, y en su calidad de vida
y de la familia7.
Los problemas más frecuentes en pacientes con PC
relacionados con su nutrición son alteración en la deglución, tiempos prolongados de alimentación, dificultad para consumir alimentos adecuados en cantidad y
calidad, riesgo de aspiración a vía aérea o microaspiración, desnutrición, deficiencia de macro y micronutrientes, osteoporosis, sobrepeso u obesidad8,9.
La realización de una evaluación nutricional de
este grupo de pacientes incluye mediciones antropométricas, composición corporal, evaluación de la
salud ósea y laboratorio. La evaluación antropomé-
trica presenta dificultades por las características del
crecimiento y composición corporal específicas.
La medición de peso y longitud o talla es compleja dado que, por sus compromisos motores, de
postura y tono muscular, varios de ellos no pueden
mantenerse erguidos o incluso sentados. Por este
motivo se desarrollaron diferentes fórmulas para
estimar la talla a partir de mediciones de segmentos corporales (rodilla-tobillo, longitud de tibia, entre otras)10,11,12.
Para la evaluación antropométrica, la European
Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)13 recomienda utilizar
las curvas de la Organización Mundial de la Salud
(OMS, https://www.who.int/childgrowth/standards/
es) diseñadas para la población general. La Academia Americana de Pediatría (AAP) acuerda y sugiere
para los pacientes con mayor afectación neuroló-
gica sumar el uso de curvas específicas publicadas
en el año 201113. El empleo de estándares de referencia dietética (dietary reference intakes, DRI) para
niños sanos puede sobreestimar las necesidades de
energía en este grupo debido al retraso de crecimiento severo, la menor movilidad, y menor grasa
corporal y masa muscular14.
Los pacientes con PC pueden tener un metabolismo disminuido como resultado de la hipotonía y
la falta de actividad, o aumentado relacionado con
un incremento del tono muscular lo que produce
variaciones en su gasto energético.
La adecuada nutrición en estos niños tiene como
objetivo mantener las funciones de la musculatura
respiratoria y miocárdica, así como optimizar el sistema inmune y nervioso, el movimiento, el estado
cognitivo, y el proceso de cicatrización y reparación
tisular en el manejo de heridas y escaras.
El abordaje nutricional debe realizarlo un equipo
interdisciplinario que incluya: rehabilitadores, terapistas ocupacionales, enfermeras, nutricionistas y pediatras clínicos para establecer un seguimiento a largo
plazo con asesoramiento permanente a las familias.
La nutrición enteral (NE) consiste en aportar por
vía digestiva fórmulas de composición definida, adaptadas a las condiciones de cada paciente; pueden ser
por vía oral o bien por sonda o gastrostomía15.
La nutrición enteral domiciliaria (NED) por sonda nasogástrica o gastrostomía es una intervención
nutricional dirigida a pacientes con enfermedades
crónicas que disminuye los tiempos de hospitalización y los costos de atención, y permite el cuidado
del niño dentro del ámbito familiar16. La familia del
niño debe ser entrenada para el cuidado domiciliario y asistida adecuadamente para evitar complicaciones17. La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y
Parenteral (ESPEN) recientemente publicó un documento guía sobre su manejo18.
OBJETIVOS Este estudio tiene como objetivo evaluar el estado nutricional antropométrico de niños con parálisis
cerebral con nutrición enteral asistidos por un equipo especializado en domicilio.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de cohorte, retrospectivo. Los datos se
obtuvieron de historias clínicas de pacientes, asistidos en domicilio por un equipo interdisciplinario
(pediatras, nutriólogos, enfermeros), dependientes
de una empresa que ofrece el servicio especializado en soporte nutricional domiciliario y que incluye
tanto el personal de seguimiento de los pacientes
con visitas programadas y asesoramiento continuo,
como los insumos requeridos para el tratamiento (la
fórmula indicada, bomba de infusión, descartables).
Se incluyeron los datos de pacientes que tuvieron indicación por su médico de cabecera de recibir nutrición enteral por gastrostomía o sonda nasogástrica
en domicilio.
Se analizaron pacientes con diagnóstico de PC
mayores de un año, entre 1 y 17 años, que estuvieron en seguimiento durante un año, entre agosto de
2018 y septiembre de 2019. Se dividieron en dos grupos: Grupo 1, menores de 10 años y Grupo 2, mayores de 10 años. Se excluyeron niños que presentaron
síndromes genéticos y/o epilepsia refractaria, y los pacientes que no adhirieron al tratamiento (en los que
no fue posible implementar el tratamiento tal como
fuera indicado por el médico de cabecera).
Las variables analizadas en cada grupo fueron:
sexo, edad en años, estado nutricional por antropometría, tipo de alimentación, vía de acceso digestivo y complicaciones relacionadas con el tratamiento nutricional.
El estado nutricional se evaluó a través de los
siguientes indicadores antropométricos: z score de
.peso, z score de talla, z score de índice de masa
corporal (IMC), calculados por la aplicación anthro y
anthro plus OMS al inicio del período estudiado y al
año de seguimiento.
Las mediciones de peso y talla las realizó el mé-
dico del equipo de seguimiento en el domicilio del
paciente. El peso se registró mediante peso con balanzas digitales en el domicilio, según se registra en
las historias clínicas, y peso diferencial en los mayores.
En aquellos pacientes en los que no pudo usarse un
pediómetro o tallímetro, se empleó la medición de la
longitud de la tibia (LT) con las ecuaciones de Stevenson (1995), (longitud [cm] = 3,26 x LT [cm] + 30,8)7.
La fórmula aportada en todos los casos fue
polimérica, sin lactosa, normo o hipercalórica
(1-1,5 Kcal/ml, con o sin fibra). Se estimó el gasto
energético basal (GEB) para conocer la adecuación
del aporte calórico, según fórmula de Schofield que
considera sexo, peso y talla de cada paciente19. El
aporte se suministró en todos los casos en enteral
nocturna, con bomba de infusión.
Se evaluó la vía de alimentación (si se realizó por
gastrostomía o sonda nasogástrica) y se consideraron las complicaciones presentadas en el período
analizado (constipación, diarrea, salida accidental
de sonda o gastrostoma, vómitos, broncoaspiración,
internaciones, muerte).
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó
el software R, versión 3.3.2.
La normalidad de todas las variables cuantitativas se analizó mediante el test de Shapiro Wilk.
Las variables presentaron distribución no paramétrica y fueron informados como mediana (rango intercuartílico, RIC). Las que presentaron distribución
paramétrica fueron informadas con media y desvío
estándar. Se compararon con el test de Wilcoxon de
rangos signados. En todos los casos se consideró
significativo un valor p<0,05. Para proteger la identidad de los participantes, los datos personales se
disociaron e incorporaron a una base de datos con
un código.
RESULTADOS
Sobre 78 pacientes con diagnóstico de PC, se
analizaron 72, seis fueron excluidos (uno por falta
de adherencia, dos por recibir dieta cetogénica y
tres con diagnósticos de síndromes genéticos).
En el Grupo 1 se incorporaron 38 pacientes del
total (53%), 24 (63%) de sexo masculino con una
mediana de 6,46 de edad (r 0,66-9,9 años).
La evaluación nutricional antropométrica del
Grupo 1 se describe en la Tabla 1. En el comienzo
del período observado: la mediana del z score de
talla fue -2,85 (-4,50;-1,41), la mediana del z score de peso -2,83 (-3,72;-1,59), el promedio del z
score del IMC fue -1,10 (DE:2,25). En el final del
período observado, la mediana el z score de talla
fue -2,55 (-3,92;-1,42), la del z score de peso fue
-2,15 (-3,05;-1,03), el promedio del z score del IMC
-0,93 (DE: 2,21). Se observó diferencia significativa
entre el inicio y final del período en el Z score peso
(p=0,030) (Figura 1).
En el Grupo 2 se incorporaron 34 pacientes
(47%), 22 (64%) de sexo masculino con una mediana de 13,62 de edad (r 11,6-14,83 años).
La evaluación nutricional antropométrica del
Grupo 2 se describe en la Tabla 2. En el período observado: la mediana del score z de talla fue -3,00
(-3,81; -1,53), el score z de peso -2,63 (-3,68;-2,23),
la media del score z del IMC fue -1,75 (DE:1,73). En
el final del período observado, la mediana del z score de talla fue -2,84 (-4,13;-1,25), la de peso -2,84
(-3,42;-1,83), la media del score z del IMC fue -1,53
(DE: 2,19). Se observaron diferencias significativas
entre el inicio y final del período observado en el Z
score peso (p=0,049) (Figura 2).
En 61 pacientes (81%), la vía de acceso para el
soporte nutricional fue la gastrostomía y en el resto
sonda nasogástrica (SNG). Los pacientes recibieron
aportes no significativos por vía oral.
La media del gasto energético basal calculado
por fórmula de Schofield fue de 1.422 KCal/d y el
aporte recibido fue x 1.356 Kcal/d, esto significó
una media del 95% del gasto energético estimado.
El 83% de los pacientes no presentó complicaciones asociadas a la terapéutica nutricional. Dentro
de las complicaciones registradas se detectaron: 9%
constipación, 0,7% diarrea, 2,5% salida accidental
de sonda de la gastrostomía y 4% vómitos. No se
registraron hospitalizaciones, cuadros de neumopatías o cuadros compatibles con broncoaspiración
o fallecimiento. El número de pacientes con sonda
nasogástrica fue bajo (17%) y el cambio sistemático de la sonda no permitió un registro preciso de
eventuales salidas accidentales que, si ocurrieron,
no presentaron complicaciones mayores.
Tabla 1: Grupo 1. Estado nutricional de peso, talla e índice de masa corporal al inicio y al final del período observado
(menores de 10 años).
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*NS: no significativo; *mediana (Q1; Q3); **promedio y DE; ***NS: no significativa. |
Tabla 2: Grupo 2. Estado nutricional de peso, talla e índice de masa corporal al inicio y al final del período observado.
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*mediana (Q1; Q3); **promedio y DE; ***NS: no significativa. |
Figura 1: Grupo 1: Diferencia de Z score de peso entre el
inicio y el final del período observado.
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Figura 2: Grupo 2: Diferencia en el Z score de peso al
inicio y final del período observado.
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DISCUSIÓN
El objetivo de este trabajo fue realizar una evaluación nutricional antropométrica de pacientes con
PC pediátricos, evaluados durante un año de atención nutricional domiciliaria especializada.
La evaluación antropométrica mostró cambios
significativos, principalmente en el peso en el grupo de pacientes entre 1 y 10 años, analizando el
comienzo y el final del estudio mediante patrones
de crecimiento OMS. Estos patrones se eligieron
teniendo en cuenta la publicación reciente de ESPGHAN que propone que el diagnóstico de malnutrición no se realice con curvas específicas para estos
niños sino con estándares de la OMS13.
La AAP, en su reciente publicación de 2020 de
Pediatrics Nutrition20, acuerda con la ESPGHAN en el
uso de las curvas OMS para este grupo de pacientes.
Sin embargo, propone que podrían usarse las curvas
específicas publicadas en 2011 para una evaluación
adicional en este grupo de niños, que incluyen una
escala de alteración de la motricidad gruesa11.
El grupo aquí estudiado recibió por vía enteral una
fórmula normo/hipercalórica por cálculo individual
de su gasto energético (según Schofield) según lo
propuesto en las guías ESPGHAN. De acuerdo a diferentes publicaciones, el gasto energético en este
grupo es muy variable. Si bien se ha publicado que
el gasto energético basal en pacientes con PC medido por calorimetría indirecta es similar cuando se
lo compara con el gasto energético de niños sanos,
esto podría variar de acuerdo a las características de
cada paciente (composición corporal, espasticidad,
actividad física)22,23,24. Los niños que no deambulan
podrían requerir un aporte menor según lo publicado25, necesitando en algunos casos solo el 60-70%
del gasto energético teórico26. Según otros autores
que analizaron un grupo de pacientes cuadripléjicos
espásticos, éstos lograron mantener una adecuada
composición corporal con un aporte que no superó
el 75% del teórico27. Estas consideraciones son importantes teniendo en cuenta el riesgo de obesidad
en aquellos niños con PC que no deambulan28.
Las fórmulas hipercalóricas se proponen durante
el período de rehabilitación nutricional29, y no son
necesarias cuando el paciente alcanza un adecuado estado nutricional. No se recomiendan preparaciones hogareñas en la alimentación enteral por las
dificultades que se presentan para adecuar los aportes de macro y micronutrientes30,31. La intervención
nutricional en este estudio mostró bajo índice de
complicaciones y no fueron graves en ningún caso
en el grupo analizado, el cual recibió seguimiento
en domicilio por personal capacitado asistiendo a las
familias de los pacientes.
Diferentes trabajos comunicaron déficit de peso
y talla en estos pacientes32,33,34.
Una publicación chilena de 2017 analizó la evolución de un grupo de 81 niños con PC, dentro de un
centro de asistencia ambulatoria, no en domicilio35.
La mitad de ellos presentaba desnutrición según las
curvas OMS y solo el 45,7% se alimentaba por gastrostomía. En ese estudio se hospitalizó el 35,8% de
los pacientes y la mortalidad fue del 4,9%, posiblemente porque se trataba de un grupo con severo
compromiso neurológico; resultados muy diferentes
a los que detectamos en nuestro estudio que durante el año observado no se registró ninguna hospitalización por complicaciones del soporte nutricional
domiciliario. La dificultad de comparar estudios es
que se analizan poblaciones que presentan características diferentes.
Una de las principales debilidades del estudio es,
sin duda, que la evaluación se realizó por diferentes
especialistas que visitaban a los pacientes en sus domicilios. Sin embargo, debemos destacar que fueun
número importante de pacientes con PC seguidos
bajo una misma modalidad de atención en equipo,
con fórmulas y aportes comparables. La asistencia
domiciliaria ambulatoria enfocada en los cuidados
nutricionales, como en otras patologías crónicas,
permitió la permanencia del niño con su familia, incluso ofrecerle una mejor calidad de vida.
CONCLUSIONES
La evaluación nutricional antropométrica de pacientes con PC asistidos en domicilio mediante nutrición enteral y un servicio especializado de atención,
demostró mejoría del estado nutricional. Se detectó un
bajo índice de complicaciones en el período estudiado.
Conflicto de interés: los autores mencionados
realizan seguimiento de pacientes en Nutri Home.
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