Vol.22 N°4 de 2021


EDITORIAL

ARTÍCULOS ORIGINALES - NUTRICIÓN

ARTÍCULOS ORIGINALES - PEDIATRÍA

COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

REVISIÓN - SEGURIDAD ALIMENTARIA


INDICE
 
Vol 22. N°4. 2021  |  Octubre-Diciembre de 2021


ARTÍCULOS ORIGINALES - PEDIATRÍA

https://doi.org/10.48061/SAN.2021.22.4.111

Evolución de los parámetros antropométricos de niños con parálisis cerebral asistidos por un equipo especializado en soporte nutricional domiciliario

Evolution of the anthropometric parameters of children with cerebral palsy assisted by a team specialized in home nutritional support


Verónica Garrido1, Gisela Merlo1, Julieta Hernández1, Julio Sachun2, Paula De Biassi1, Agustín Shaieb1, Marcelo Puga1, Adriana Crivelli1, Horacio F González3, Adriana Fernández3


1 Médico/a especialista en Nutrición, Nutri Home (Empresa de cuidados nutricionales domiciliarios), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
2 Lic. en Enfermería, Nutri Home (Empresa de cuidados nutricionales domiciliarios), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
3 Médico/a especialista en Nutrición, Grupo RIANA (Red Interdisciplinaria de Asistencia Nutricional Ambulatoria), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: Adriana Fernández
E-mail: adrianafernandezlp@gmail.com
Presentado: 16/03/21. Aceptado: 22/07/21




RESUMEN
Introducción: los niños con parálisis cerebral (PC) presentan habitualmente compromiso nutricional.
Objetivos: evaluar el estado nutricional antropométrico de ni- ños con PC con nutrición enteral (NE) asistidos por un equipo especializado en domicilio.
Materiales y métodos: cohorte retrospectiva sobre datos de historia clínica, evaluados durante un año (2018-2019). Se evaluó: z score de .peso (Pz), z score de talla (Tz), z score de índice de masa corporal (IMC) (IMCz). En los que no pudo usarse pediómetro, se utilizó medición de la longitud de la tibia (LT). Se los dividió en: 10 años (Grupo 2). Se excluyeron: síndromes genéticos y/o epilepsia refractaria, y quienes no adhirieron al tratamiento nutricional. Se registraron complicaciones asociadas al tratamiento nutricional.
Resultados: se analizaron 72 pacientes, Grupo 1: 38 pacientes; inicio: Tz x -2,85(-4,50;-1,41), Pz x -2,83 (-3,72;-1,59), promedio de IMCz -1,10 (DE 2,25). Final, Tz fue x -2,55 (-3,92; -1,42), el Pz x -2,15 (-3,05;-1,03), promedio IMCz: 0,93 (DE 2,21). Se observó diferencia significativa entre el inicio y el final del período en el Z score peso (p=0,030). En el Grupo 2 se incorporaron 34 pacientes (47%), 22 (64%) de sexo masculino con una mediana de 13,62 de edad (r 11,6- 14,83 años). La mediana del Tz fue -3,00 (-3,81; -1,53), el score Pz -2,63 (-3,68; -2,23), la media del IMCz fue -1,75 (DE:1,73). En el final del período observado, la mediana del Tz e -2,84 (-4,13; -1,25), Pz -2,84 (-3,42; -1,83), la media del IMCz fue -1,53 (DE: 2,19). Se observaron diferencias significativas entre el inicio y final del período observado en el Pz (p=0,049). No se identificaron complicaciones graves en el período observado (hospitalizaciones, broncoaspiración, fallecimientos).
Conclusiones: se observó mejoría del estado nutricional y bajo índice de complicaciones en el período estudiado.

Palabras clave: parálisis cerebral; evaluación antropométrica; nutrición enteral domiciliaria.



ABSTRACT
Introduction: children with cerebral palsy (CP) usually present nutritional compromise.
Objectives: to evaluate the anthropometric nutritional status of children with CP with enteral nutrition (EN) assisted by a specialized team at home.
Materials and methods: a retrospective cohort study on clinical report data, evaluated during one year (2018-2019). The following were evaluated: weight z score (Pz), height z score (Tz), BMI z score (BMIz). In those that could not be used a pediometer, measurement of the tibia length (TL) was used. They were divided into: <10 years (Group1) and >10 years (Group2). The following were excluded: genetic syndromes and/or refractory epilepsy, and those who did not adhere to nutritional treatment. Complications associated with nutritional treatment were recorded.
Results: 72 patients were analyzed, Group 1: 38 patients: baseline: Tz x -2.85 (-4.50, -1.41), Pz x -2.83 (-3.72, -1.59), BMIz 0,93 (SD 2,21). Final, Tz was x -2.55 (-3.92, -1.42), Pz x -2.15 (-3.05, -1.03), BMI x: 15.95. Significant differences were observed between the start-end in P p<0.001, T p0.001, and Pz p0.030. Group 2: 34 patients, 2018: Tz x -3.00 (-3.81, -1.53), Pz x -2.63 (-3.68, -2.23), BMIz x -1,75 (DE:1,73). Final Tz x -2.84 (-4.13, -1.25), Pz x -2.84 (-3.42, -1.83) BMI -1,53 (DE: 2,19).Significant differences were observed between the beginning and end of the period observed in the Pz (p=0.049). No severe complications were recorded (hospitalizations, bronchial aspiration, death).
Conclusions: an improvement in nutritional status and no severe complications were observed in the period studied.

Key words: cerebral palsy; anthropometric evaluation; home enteral nutrition.






INTRODUCCIÓN
La parálisis cerebral (PC) se define como un grupo de discapacidades motoras, cognitivas y perceptivas originadas por defectos o lesiones no progresivas del cerebro en desarrollo1. Es la discapacidad física más frecuente en Pediatría2. Su prevalencia observada fue de 2,11 cada 1.000 recién nacidos vivos (Estados Unidos), y según peso de nacimiento, el pico de prevalencia se observó en niños con un peso de nacimiento entre 1.000 a 1.499 g (Canadá)3. Dicha prevalencia ha permanecido estable en las últimas décadas4. En Argentina no existe un registro de PC5.
El compromiso motor en los pacientes con PC se acompaña frecuentemente de alteraciones sensoriales, de la percepción, cognitivas, de la comunicación y de la conducta6.
El estado nutricional de los niños con PC tiene un alto impacto en su salud, y en su calidad de vida y de la familia7.
Los problemas más frecuentes en pacientes con PC relacionados con su nutrición son alteración en la deglución, tiempos prolongados de alimentación, dificultad para consumir alimentos adecuados en cantidad y calidad, riesgo de aspiración a vía aérea o microaspiración, desnutrición, deficiencia de macro y micronutrientes, osteoporosis, sobrepeso u obesidad8,9.
La realización de una evaluación nutricional de este grupo de pacientes incluye mediciones antropométricas, composición corporal, evaluación de la salud ósea y laboratorio. La evaluación antropomé- trica presenta dificultades por las características del crecimiento y composición corporal específicas.
La medición de peso y longitud o talla es compleja dado que, por sus compromisos motores, de postura y tono muscular, varios de ellos no pueden mantenerse erguidos o incluso sentados. Por este motivo se desarrollaron diferentes fórmulas para estimar la talla a partir de mediciones de segmentos corporales (rodilla-tobillo, longitud de tibia, entre otras)10,11,12.
Para la evaluación antropométrica, la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)13 recomienda utilizar las curvas de la Organización Mundial de la Salud (OMS, https://www.who.int/childgrowth/standards/ es) diseñadas para la población general. La Academia Americana de Pediatría (AAP) acuerda y sugiere para los pacientes con mayor afectación neuroló- gica sumar el uso de curvas específicas publicadas en el año 201113. El empleo de estándares de referencia dietética (dietary reference intakes, DRI) para niños sanos puede sobreestimar las necesidades de energía en este grupo debido al retraso de crecimiento severo, la menor movilidad, y menor grasa corporal y masa muscular14.
Los pacientes con PC pueden tener un metabolismo disminuido como resultado de la hipotonía y la falta de actividad, o aumentado relacionado con un incremento del tono muscular lo que produce variaciones en su gasto energético.
La adecuada nutrición en estos niños tiene como objetivo mantener las funciones de la musculatura respiratoria y miocárdica, así como optimizar el sistema inmune y nervioso, el movimiento, el estado cognitivo, y el proceso de cicatrización y reparación tisular en el manejo de heridas y escaras.
El abordaje nutricional debe realizarlo un equipo interdisciplinario que incluya: rehabilitadores, terapistas ocupacionales, enfermeras, nutricionistas y pediatras clínicos para establecer un seguimiento a largo plazo con asesoramiento permanente a las familias.
La nutrición enteral (NE) consiste en aportar por vía digestiva fórmulas de composición definida, adaptadas a las condiciones de cada paciente; pueden ser por vía oral o bien por sonda o gastrostomía15.
La nutrición enteral domiciliaria (NED) por sonda nasogástrica o gastrostomía es una intervención nutricional dirigida a pacientes con enfermedades crónicas que disminuye los tiempos de hospitalización y los costos de atención, y permite el cuidado del niño dentro del ámbito familiar16. La familia del niño debe ser entrenada para el cuidado domiciliario y asistida adecuadamente para evitar complicaciones17. La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) recientemente publicó un documento guía sobre su manejo18.

OBJETIVOS
Este estudio tiene como objetivo evaluar el estado nutricional antropométrico de niños con parálisis cerebral con nutrición enteral asistidos por un equipo especializado en domicilio.

MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de cohorte, retrospectivo. Los datos se obtuvieron de historias clínicas de pacientes, asistidos en domicilio por un equipo interdisciplinario (pediatras, nutriólogos, enfermeros), dependientes de una empresa que ofrece el servicio especializado en soporte nutricional domiciliario y que incluye tanto el personal de seguimiento de los pacientes con visitas programadas y asesoramiento continuo, como los insumos requeridos para el tratamiento (la fórmula indicada, bomba de infusión, descartables). Se incluyeron los datos de pacientes que tuvieron indicación por su médico de cabecera de recibir nutrición enteral por gastrostomía o sonda nasogástrica en domicilio.
Se analizaron pacientes con diagnóstico de PC mayores de un año, entre 1 y 17 años, que estuvieron en seguimiento durante un año, entre agosto de 2018 y septiembre de 2019. Se dividieron en dos grupos: Grupo 1, menores de 10 años y Grupo 2, mayores de 10 años. Se excluyeron niños que presentaron síndromes genéticos y/o epilepsia refractaria, y los pacientes que no adhirieron al tratamiento (en los que no fue posible implementar el tratamiento tal como fuera indicado por el médico de cabecera).
Las variables analizadas en cada grupo fueron: sexo, edad en años, estado nutricional por antropometría, tipo de alimentación, vía de acceso digestivo y complicaciones relacionadas con el tratamiento nutricional.
El estado nutricional se evaluó a través de los siguientes indicadores antropométricos: z score de .peso, z score de talla, z score de índice de masa corporal (IMC), calculados por la aplicación anthro y anthro plus OMS al inicio del período estudiado y al año de seguimiento.
Las mediciones de peso y talla las realizó el mé- dico del equipo de seguimiento en el domicilio del paciente. El peso se registró mediante peso con balanzas digitales en el domicilio, según se registra en las historias clínicas, y peso diferencial en los mayores. En aquellos pacientes en los que no pudo usarse un pediómetro o tallímetro, se empleó la medición de la longitud de la tibia (LT) con las ecuaciones de Stevenson (1995), (longitud [cm] = 3,26 x LT [cm] + 30,8)7.
La fórmula aportada en todos los casos fue polimérica, sin lactosa, normo o hipercalórica (1-1,5 Kcal/ml, con o sin fibra). Se estimó el gasto energético basal (GEB) para conocer la adecuación del aporte calórico, según fórmula de Schofield que considera sexo, peso y talla de cada paciente19. El aporte se suministró en todos los casos en enteral nocturna, con bomba de infusión.
Se evaluó la vía de alimentación (si se realizó por gastrostomía o sonda nasogástrica) y se consideraron las complicaciones presentadas en el período analizado (constipación, diarrea, salida accidental de sonda o gastrostoma, vómitos, broncoaspiración, internaciones, muerte).
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el software R, versión 3.3.2.
La normalidad de todas las variables cuantitativas se analizó mediante el test de Shapiro Wilk. Las variables presentaron distribución no paramétrica y fueron informados como mediana (rango intercuartílico, RIC). Las que presentaron distribución paramétrica fueron informadas con media y desvío estándar. Se compararon con el test de Wilcoxon de rangos signados. En todos los casos se consideró significativo un valor p<0,05. Para proteger la identidad de los participantes, los datos personales se disociaron e incorporaron a una base de datos con un código.

RESULTADOS
Sobre 78 pacientes con diagnóstico de PC, se analizaron 72, seis fueron excluidos (uno por falta de adherencia, dos por recibir dieta cetogénica y tres con diagnósticos de síndromes genéticos).
En el Grupo 1 se incorporaron 38 pacientes del total (53%), 24 (63%) de sexo masculino con una mediana de 6,46 de edad (r 0,66-9,9 años).
La evaluación nutricional antropométrica del Grupo 1 se describe en la Tabla 1. En el comienzo del período observado: la mediana del z score de talla fue -2,85 (-4,50;-1,41), la mediana del z score de peso -2,83 (-3,72;-1,59), el promedio del z score del IMC fue -1,10 (DE:2,25). En el final del período observado, la mediana el z score de talla fue -2,55 (-3,92;-1,42), la del z score de peso fue -2,15 (-3,05;-1,03), el promedio del z score del IMC -0,93 (DE: 2,21). Se observó diferencia significativa entre el inicio y final del período en el Z score peso (p=0,030) (Figura 1).
En el Grupo 2 se incorporaron 34 pacientes (47%), 22 (64%) de sexo masculino con una mediana de 13,62 de edad (r 11,6-14,83 años).
La evaluación nutricional antropométrica del Grupo 2 se describe en la Tabla 2. En el período observado: la mediana del score z de talla fue -3,00 (-3,81; -1,53), el score z de peso -2,63 (-3,68;-2,23), la media del score z del IMC fue -1,75 (DE:1,73). En el final del período observado, la mediana del z score de talla fue -2,84 (-4,13;-1,25), la de peso -2,84 (-3,42;-1,83), la media del score z del IMC fue -1,53 (DE: 2,19). Se observaron diferencias significativas entre el inicio y final del período observado en el Z score peso (p=0,049) (Figura 2).
En 61 pacientes (81%), la vía de acceso para el soporte nutricional fue la gastrostomía y en el resto sonda nasogástrica (SNG). Los pacientes recibieron aportes no significativos por vía oral.
La media del gasto energético basal calculado por fórmula de Schofield fue de 1.422 KCal/d y el aporte recibido fue x 1.356 Kcal/d, esto significó una media del 95% del gasto energético estimado.
El 83% de los pacientes no presentó complicaciones asociadas a la terapéutica nutricional. Dentro de las complicaciones registradas se detectaron: 9% constipación, 0,7% diarrea, 2,5% salida accidental de sonda de la gastrostomía y 4% vómitos. No se registraron hospitalizaciones, cuadros de neumopatías o cuadros compatibles con broncoaspiración o fallecimiento. El número de pacientes con sonda nasogástrica fue bajo (17%) y el cambio sistemático de la sonda no permitió un registro preciso de eventuales salidas accidentales que, si ocurrieron, no presentaron complicaciones mayores.


Tabla 1: Grupo 1. Estado nutricional de peso, talla e índice de masa corporal al inicio y al final del período observado (menores de 10 años).
 
 
*NS: no significativo; *mediana (Q1; Q3); **promedio y DE; ***NS: no significativa.



Tabla 2: Grupo 2. Estado nutricional de peso, talla e índice de masa corporal al inicio y al final del período observado.
 
 
*mediana (Q1; Q3); **promedio y DE; ***NS: no significativa.



Figura 1: Grupo 1: Diferencia de Z score de peso entre el inicio y el final del período observado.
 



Figura 2: Grupo 2: Diferencia en el Z score de peso al inicio y final del período observado.
 



DISCUSIÓN
El objetivo de este trabajo fue realizar una evaluación nutricional antropométrica de pacientes con PC pediátricos, evaluados durante un año de atención nutricional domiciliaria especializada.
La evaluación antropométrica mostró cambios significativos, principalmente en el peso en el grupo de pacientes entre 1 y 10 años, analizando el comienzo y el final del estudio mediante patrones de crecimiento OMS. Estos patrones se eligieron teniendo en cuenta la publicación reciente de ESPGHAN que propone que el diagnóstico de malnutrición no se realice con curvas específicas para estos niños sino con estándares de la OMS13.
La AAP, en su reciente publicación de 2020 de Pediatrics Nutrition20, acuerda con la ESPGHAN en el uso de las curvas OMS para este grupo de pacientes. Sin embargo, propone que podrían usarse las curvas específicas publicadas en 2011 para una evaluación adicional en este grupo de niños, que incluyen una escala de alteración de la motricidad gruesa11.
El grupo aquí estudiado recibió por vía enteral una fórmula normo/hipercalórica por cálculo individual de su gasto energético (según Schofield) según lo propuesto en las guías ESPGHAN. De acuerdo a diferentes publicaciones, el gasto energético en este grupo es muy variable. Si bien se ha publicado que el gasto energético basal en pacientes con PC medido por calorimetría indirecta es similar cuando se lo compara con el gasto energético de niños sanos, esto podría variar de acuerdo a las características de cada paciente (composición corporal, espasticidad, actividad física)22,23,24. Los niños que no deambulan podrían requerir un aporte menor según lo publicado25, necesitando en algunos casos solo el 60-70% del gasto energético teórico26. Según otros autores que analizaron un grupo de pacientes cuadripléjicos espásticos, éstos lograron mantener una adecuada composición corporal con un aporte que no superó el 75% del teórico27. Estas consideraciones son importantes teniendo en cuenta el riesgo de obesidad en aquellos niños con PC que no deambulan28.
Las fórmulas hipercalóricas se proponen durante el período de rehabilitación nutricional29, y no son necesarias cuando el paciente alcanza un adecuado estado nutricional. No se recomiendan preparaciones hogareñas en la alimentación enteral por las dificultades que se presentan para adecuar los aportes de macro y micronutrientes30,31. La intervención nutricional en este estudio mostró bajo índice de complicaciones y no fueron graves en ningún caso en el grupo analizado, el cual recibió seguimiento en domicilio por personal capacitado asistiendo a las familias de los pacientes.
Diferentes trabajos comunicaron déficit de peso y talla en estos pacientes32,33,34.
Una publicación chilena de 2017 analizó la evolución de un grupo de 81 niños con PC, dentro de un centro de asistencia ambulatoria, no en domicilio35. La mitad de ellos presentaba desnutrición según las curvas OMS y solo el 45,7% se alimentaba por gastrostomía. En ese estudio se hospitalizó el 35,8% de los pacientes y la mortalidad fue del 4,9%, posiblemente porque se trataba de un grupo con severo compromiso neurológico; resultados muy diferentes a los que detectamos en nuestro estudio que durante el año observado no se registró ninguna hospitalización por complicaciones del soporte nutricional domiciliario. La dificultad de comparar estudios es que se analizan poblaciones que presentan características diferentes.
Una de las principales debilidades del estudio es, sin duda, que la evaluación se realizó por diferentes especialistas que visitaban a los pacientes en sus domicilios. Sin embargo, debemos destacar que fueun número importante de pacientes con PC seguidos bajo una misma modalidad de atención en equipo, con fórmulas y aportes comparables. La asistencia domiciliaria ambulatoria enfocada en los cuidados nutricionales, como en otras patologías crónicas, permitió la permanencia del niño con su familia, incluso ofrecerle una mejor calidad de vida.

CONCLUSIONES
La evaluación nutricional antropométrica de pacientes con PC asistidos en domicilio mediante nutrición enteral y un servicio especializado de atención, demostró mejoría del estado nutricional. Se detectó un bajo índice de complicaciones en el período estudiado.

Conflicto de interés: los autores mencionados realizan seguimiento de pacientes en Nutri Home.

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